就労移行支援サービス
利用診断

下記質問事項と必要事項を記入の上、送信してください。
後日、郵送にて診断結果と資料を
お送りさせていただきます。

チャオ上尾(埼玉・上尾駅より徒歩3分)に通える範囲の方が対象です

現在、障がい者手帳はお持ちですか?
自立支援医療(精神通院医療)
保険者証はお持ちですか?
心療内科、もしくは精神科に通院されていますか?
診断がある方は診断名を教えてください。
現在、お仕事はされていますか?
現在のご年齢を教えてください。
いつまでに就職されたいですか? 月頃
朝起きるのは辛いですか?
体を動かすのは面倒ですか?
働く際、人間関係に不安を感じますか?
集中力があまり続かないですか?
ご希望の職種があれば教えてください。
(任意で自由記入)
お名前必須

例)上尾 就太郎

フリガナ必須

例)アゲオ シュウタロウ

郵便番号必須

例)362-0037

住所必須

例)埼玉県上尾市上町1丁目-5-5 青木ビル3F

メールアドレス必須

例)syutaro@sample.net

電話番号必須

例)048-788-5511

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